Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

                                                            ____________________

                                                   ……⁽¹⁾, ngày….. tháng …… năm…….

ĐƠN KHỞI KIỆN VỤ ÁN HÀNH CHÍNH

                    Kính gửi: Toà án nhân dân ⁽²⁾……………………………………………...

Họ và tên người khởi kiện⁽³⁾..............................................              

Địa chỉ ⁽⁴⁾  .........................................................................

Họ tên, chức vụ người đại diện của người khởi kiện (nếu có)⁽⁵⁾ ..................................................  ...............................................................................................................................................  

Họ và tên người có quyền và lợi ích được bảo vệ (nếu có)⁽⁶⁾.......................................................

Địa chỉ⁽⁷⁾:...............................................................................................................................

Họ và tên người bị kiện: ⁽⁸⁾: .....................................................................................................  

Địa chỉ ⁽⁹⁾:..................................................................................................................

- Họ và tên người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan (nếu có)⁽¹⁰⁾:..............................................  

Địa chỉ ⁽¹¹⁾ .................................................................................................................  

NỘI DUNG VỤ KIỆN

 - Nêu tóm tắt nội dung quyết định hành chính hay tóm tắt diễn biến của hành vi hành chính hay quyết định kỷ luật buộc thôi việc cán bộ - công chức, ...; 

 - Nêu ngày tháng năm biết được hay nhận được quyết định hành chính hoặc hành vi hành chính mà người khởi kiện cho là trái pháp luật. 

 - Nội dung quyết định giải quyết khiếu nại (nếu có);

 - Kèm theo những văn bản quy phạm pháp luật (nếu có);

 - Các yêu cầu đề nghị án xem xét, giải quyết⁽¹²⁾.

 - Cam đoan về việc không đồng thời khiếu nại đến người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.

                        Người khởi kiện ⁽¹³⁾

                  (Ký tên, ghi rõ họ và tên)

Hướng dẫn sử dụng mẫu

  (1) Ghi địa điểm làm đơn khởi kiện (ví dụ: Hà Nội, ngày…..tháng…..năm……).

  (2) Ghi tên Toà án có thẩm quyền giải quyết vụ án; nếu là Toà án nhân dân cấp huyện, thì cần ghi rõ Toà án nhân dân huyện gì thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào (ví dụ: Toà án nhân dân huyện A thuộc tỉnh B), nếu là Toà án nhân dân cấp tỉnh, thì ghi rõ Toà án nhân dân tỉnh (thành phố) nào (ví dụ: Toà án nhân dân tỉnh Bắc Ninh) và địa chỉ của Toà án đó.

  (3) Nếu người khởi kiện là cá nhân, thì ghi họ và tên; nếu người khởi kiện là cơ quan, tổ chức, thì ghi tên cơ quan, tổ chức và ghi họ, tên của người đại điện hợp pháp của cơ quan, tổ chức khởi kiện đó.

  (4) Nếu người khởi kiện là cá nhân, thì ghi đầy đủ địa chỉ nơi cư trú (ví dụ: Nguyễn Văn A, trú tại thôn B, xã C, huyện M, tỉnh H); nếu người khởi kiện là cơ quan, tổ chức, thì ghi địa chỉ trụ sở chính của cơ quan, tổ chức đó (ví dụ: Công ty TNHH ABC có trụ sở: Số 15 phố ABC, quận HK, thành phố H).    

  (5), (6), (8) và (10) Ghi tương tự như hướng dẫn tại điểm (3).

  (7), (9) và (11) Ghi tương tự như hướng dẫn tại điểm (4).

  (12) Nêu cụ thể từng vấn đề yêu cầu Toà án giải quyết.

  (13) Nếu người khởi kiện là cá nhân phải ký tên hoặc điểm chỉ; nếu người khởi kiện là cơ quan, tổ chức, thì người đại điện theo pháp luật của cơ quan, tổ chức đó phải ký tên và đóng dấu vào phần cuối đơn; trường hợp khởi kiện để bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp của người chưa thành niên, người mất năng lực hành vi dân sự thì đơn khởi kiện do người đại diện theo pháp luật của những người này ký tên hoặc điểm chỉ.